La cardiologie nucléaire est une forme d’imagerie qui utilise des indicateurs radioactifs et une caméra spéciale, dite « caméra gamma », pour prendre des images du cœur. Elle fournit des renseignements diagnostiques et pronostiques importants pour l’évaluation des patients atteints d’une maladie cardiaque. Associée à une épreuve d’effort pour évaluer la perfusion myocardique, elle est très utile pour diagnostiquer une maladie des artères coronaires, en établir l’avancement et faciliter l’établissement d’un pronostic. Lorsqu’elle est utilisée, comme c’est souvent le cas, en vue d’obtenir des images synchronisées de l’activité du pool sanguin, elle permet d’évaluer la fonction des ventricules gauche et droit. L’emploi d’indicateurs radioactifs qui se localisent de façon sélective sur les zones lésées par un infarctus aide à établir le degré de détérioration et la viabilité du muscle cardiaque.
L’exécution fructueuse d’examens de cardiologie nucléaire et l’interprétation rigoureuse de leurs résultats supposent une bonne compréhension des principes de la médecine nucléaire, de la physiologie cardiaque, des épreuves d’effort et des épreuves sous stress pharmacologique.
Le sous-comité de cardiologie nucléaire du comité des normes de la Société canadienne de cardiologie (SCC) a mis au point des normes de formation en cardiologie nucléaire adulte qui rejoignent les recommandations formulées par l’American College of Cardiology et l’American Society of Nuclear Cardiology [réf. 1]. La formation en cardiologie nucléaire comporte trois niveaux :
- une formation de base (SCC, niveau 1), sur une période de deux mois, que suivent les résidents en cardiologie durant le programme de formation en cardiologie de trois ans;
- une formation avancée (SCC, niveau 2), sur une période additionnelle de six mois, proposée la deuxième ou la troisième année du programme de formation en cardiologie de trois ans;
- une formation de perfectionnement (SCC, niveau 3), sur une période additionnelle de 12 mois consécutifs après l’achèvement du programme de formation en cardiologie de trois ans.
Les personnes qui ont suivi la formation avancée (SCC, niveau 2) peuvent réaliser des examens de cardiologie nucléaire dans un établissement reconnu et en interpréter les résultats. Une formation de perfectionnement (SCC, niveau 3) est requise pour gérer de façon indépendante un centre de cardiologie nucléaire et pour former d’autres médecins à ce type d’imagerie; une telle formation de niveau 3 peut aussi servir de tremplin vers une carrière universitaire en cardiologie nucléaire.
La tomographie par émission de positons (TEP) cardiaque fait partie de la cardiologie nucléaire, bien que son exécution soit différente et peu répandue. Les organismes américains précités (l’American College of Cardiology et l’American Society of Nuclear Cardiology) ont mis au point des lignes directrices de formation correspondantes. La formation à la TEP cardiaque comporte des aspects propres à la TEP, mais elle peut être suivie en parallèle avec la formation en cardiologie nucléaire ordinaire. Elle comporte elle aussi trois niveaux :
- une formation générale, sur une période de deux mois, durant le programme de formation en cardiologie de trois ans;
- une formation spécialisée, sur une période additionnelle de quatre à six mois, durant le programme de formation en cardiologie de trois ans;
- une formation avancée, prenant la forme d’un stage de perfectionnement d’au moins un an, après l’achèvement du programme de formation en cardiologie de trois ans.
Les personnes qui suivent un programme de formation en médecine nucléaire agréé par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada seront aussi qualifiées pour interpréter les résultats d’examens de TEP cardiaque et pour former d’autres médecins à leur interprétation. Leur qualification à administrer des épreuves d’effort et à interpréter des cardiogrammes variera selon l’endroit où elles auront été formées. Si elles souhaitent faire une carrière universitaire en cardiologie nucléaire, acquérir les compétences requises pour administrer des épreuves d’effort et des examens de TEP cardiaque, ou perfectionner leurs connaissances en vue de pouvoir appliquer les techniques de cardiologie nucléaire à l’évaluation et à la gestion de patients atteints d’une maladie cardiaque, elles pourront choisir de suivre une formation complémentaire.
Le programme de perfectionnement en cardiologie nucléaire est offert aux résidents qui ont achevé soit un programme de formation en cardiologie d’une durée de trois ans, soit une formation en médecine nucléaire. Les personnes qui ont atteint les niveaux de formation SCC 1 et 2 (formation de base et formation avancée) durant leurs trois années de résidence sont directement admissibles à la formation de perfectionnement (SCC, niveau 3) et peuvent achever celle-ci en une année. Toutefois, les personnes ayant uniquement achevé la formation de base (SCC, niveau 1), et non la formation avancée (SCC, niveau 2), devront prévoir au minimum 18 mois pour achever la formation en cardiologie nucléaire de niveau 3. L’atteinte du niveau 3 de formation, aussi bien en cardiologie nucléaire qu’en TEP cardiaque, prendra en général 24 mois aux personnes formées en cardiologie et 12 à 18 mois à celles qui ont une formation préalable en médecine nucléaire (vu que peu d’établissements offrent la possibilité de suivre une formation de base ou avancée en TEP cardiaque en même temps qu’un programme de formation en cardiologie ou en médecine nucléaire classique).
Objectifs généraux
Le programme de perfectionnement d’une durée de 12 mois (SCC, niveau 3) en cardiologie nucléaire vise globalement à fournir aux participants une formation et une expérience suffisantes pour leur permettre de gérer de façon indépendante un centre de cardiologie nucléaire et pour former d’autres médecins. Pour les personnes n’ayant pas suivi la formation avancée (SCC, niveau 2), un objectif accessoire est de leur fournir une formation suffisante pour leur permettre d’interpréter de façon autonome les résultats d’examens de cardiologie nucléaire.
Objectifs spécifiques
La formation se déroulera sur une période de 12 mois consécutifs pour les personnes ayant terminé un programme de formation en cardiologie d’une durée de trois ans dans le cadre duquel elles ont reçu la formation de base (SCC, niveau 1) et la formation avancée (SCC, niveau 2) en cardiologie nucléaire. Pour celles qui n’ont pas reçu la formation avancée (SCC, niveau 2) pendant leur programme, la durée de la formation sera de 18 à 24 mois consécutifs. La formation des résidents en médecine nucléaire sera examinée, et le programme sera adapté en fonction de leurs acquis.
Le programme de perfectionnement en cardiologie nucléaire permet à ses participants d’acquérir :
- une expérience radiopharmaceutique suffisante pour gérer un centre de cardiologie nucléaire;
- des connaissances théoriques et techniques liées à l’utilisation de caméras et de systèmes informatiques de médecine nucléaire;
- des connaissances sur la sûreté et la protection radiologiques ainsi que sur la réglementation en la matière;
- la capacité d’interpréter des images planaires et tomographiques de perfusion myocardique à l’effort et des images synchronisées de l’activité du pool sanguin obtenues auprès d’un large éventail de patients;
- de l’expérience en exécution d’épreuves d’effort ou de stress pharmacologique et en interprétation de leurs résultats;
- la capacité de former des techniciennes ou techniciens, des résidentes ou résidents, des stagiaires et d’autres membres du personnel;
- la capacité de procéder à une évaluation clinique des résultats de la recherche récente en cardiologie nucléaire;
- une expérience pratique de la recherche en cardiologie nucléaire.
Les participants devront, d’une part, exécuter de façon intégrale 50 examens d’imagerie cardiaque synchronisée, 50 examens de perfusion myocardique à l’effort et 50 examens de perfusion avec épreuve de stress pharmacologique et, d’autre part, interpréter les résultats de 500 examens additionnels corrélés avec la pratique clinique.
Les personnes ayant suivi une formation en médecine nucléaire seront réputées avoir déjà à leur actif les trois premiers éléments ci-dessus. Elles devront, en outre :
- observer l’exécution d’au moins 50 angiographies coronaires corrélées avec une imagerie de perfusion myocardique et participer à la discussion des cas concernés;
- posséder des connaissances de base dans les domaines suivants :
- anatomie coronarienne;
- hémodynamique cardiaque;
- physiologie de l’exercice;
- pharmacologie cardiovasculaire standard;
- échocardiographie;
- électrocardiographie au repos et à l’effort;
- soins avancés en réanimation cardiovasculaire ou SARC (connaissances reflétant la participation au cours de SARC).
Il est possible de suivre une formation spécifique en TEP cardiaque en même temps qu’une formation en cardiologie nucléaire classique. Cette formation spécifique a généralement lieu durant les 24 mois consécutifs qui suivent l’achèvement d’un programme de formation en cardiologie de trois ans ou d’un programme de formation en médecine nucléaire. Elle permet d’acquérir des connaissances dans les domaines suivants :
- la métabolisation de divers substrats par un cœur sain et par un cœur malade;
- les indicateurs utilisés dans la TEP pour la production d’images de perfusion, du métabolisme et de l’activité des neurones;
- la production de radio-isotopes et la synthèse des indicateurs radioactifs;
- les principes de la cinétique des indicateurs et leur application in vivo à la mesure non effractive des processus métaboliques et fonctionnels régionaux;
- les lois de la décroissance des positons, l’instrumentation d’imagerie propre à la TEP, la manutention des radio-isotopes de durée de vie ultracourte et le contrôle de leur qualité, les mesures de protection appropriées contre les rayonnements, de même que la sécurité en général et la réglementation s’y rapportant.
Les participants à ce programme de perfectionnement devront, d’une part, exécuter de façon intégrale 40 examens de perfusion myocardique et 40 examens métaboliques et, d’autre part, interpréter les résultats de 400 examens additionnels corrélés avec la pratique clinique.
Installations et personnel
- Établissement – Les participants travailleront à l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa (ICUO), et plus exactement au service de cardiologie nucléaire ou au Centre de TEP cardiaque, pour y acquérir une formation dans ces domaines respectifs. L’ICUO est un important établissement de soins cardiaques tertiaires qui accueille des patients de l’Est de l’Ontario et de l’Ouest du Québec. Il offre des services de soins avec ou sans hospitalisation, de soins intensifs et de soins coronariens, et il dispose d’installations d’angiographie et de cathétérisme cardiaque, d’un programme de chirurgie cardiaque et d’un service d’urgence très affairé.
- Laboratoire – Le Laboratoire de cardiologie nucléaire est hébergé par l’ICUO. Il s’y effectue annuellement plus de 5 000 examens sur des patients, y compris des examens de perfusion myocardique à l’effort et sous stress pharmacologique, de même que des examens visant à recueillir des images synchronisées de l’activité du pool sanguin pour évaluer la fonction des ventricules. Le Centre de TEP cardiaque, hébergé dans les locaux de recherche de l’ICUO, réalise chaque année plus de 500 examens à des fins cliniques ou de recherche.
- Personnel – Les services de cardiologie nucléaire emploient quatre médecins à temps plein qui se spécialisent dans ce domaine. Ces spécialistes ont suivi une formation de perfectionnement de niveau 3, telle que définie par le sous-comité de cardiologie nucléaire du comité des normes de la Société canadienne de cardiologie et par l’American College of Cardiology. Trois d’entre eux travaillent au Centre de TEP cardiaque, lequel est dirigé par quelqu’un qui a suivi une formation de niveau 3 en TEP, telle que définie par l’American College of Cardiology.
Le Laboratoire de cardiologie nucléaire et le Centre de TEP cardiaque disposent d’une équipe complète composée de technologues en médecine nucléaire, d’infirmières et infirmiers, et d’une personne spécialisée en physique de la TEP.
Processus d’examen et d’évaluation
- Les participants seront évalués en continu par le superviseur de la formation et les médecins du laboratoire.
- Les participants devront passer, une fois tous les trois mois, des tests théoriques écrits ainsi que des tests pratiques. Chaque trimestre, ils seront soumis à une entrevue et informés de leurs progrès et de leurs faiblesses, tels que mis en évidence par leurs résultats aux tests précités.
- À la fin des 12 à 24 mois du programme, les participants seront soumis à un dernier examen, comportant un test écrit et un test oral de vérification de leurs connaissances en cardiologie nucléaire (ou en TEP, pour ceux qui se seront perfectionnés dans ce domaine) et de leur aptitude à interpréter des résultats d’examens de cardiologie nucléaire (ou de TEP, selon le cas) administrés aux patients.
- Chaque participante ou participant devra, durant ce programme de perfectionnement, concevoir et mettre au point un protocole de recherche qui mènera à la collecte et à l’analyse de données, ainsi qu’à la production d’un résumé analytique des résultats de la recherche et d’un article qu’il ou elle devra soumettre à une revue spécialisée.
Références
- Ritchie, J. L., R. J. Gibbons, L. L. Johnson, J. Maddahi, H. R. Schelbert, F. J. Wackers et B. L. Zaret. « Task Force 5: Training in Nuclear Cardiology », Journal of the American College of Cardiology, 1995, vol. 25, no 1, p. 1-34.